比较电视胸腔镜与胸骨劈开胸腺扩大切除治疗重症肌无力

发布日期:2008-04-16 来源:本站 浏览:2133

重症肌无力(Myasthenia Gravis,MG)是一种以横纹肌神经肌肉传导障碍为特点的自身免疫性疾病,与胸腺异常关系密切,已知80%以上的重症肌无力患者表现为胸腺增生或胸腺瘤,其中15%-30%为胸腺瘤。自1939年Blalock为一例患胸腺瘤伴发全身型重症肌无力的19岁女性患者切除胸腺瘤,特别是1944年对没有胸腺瘤的重症肌无力患者行胸腺扩大切除术,重症肌无力症状明显缓解以来,胸腺扩大切除术已成为迄今治疗重症肌无力较为有效的方法。胸腺扩大切除能有效缓解及改善MG症状,其疗效可达80%~90%。通常有下列情况者则建议以胸腺扩大切除术治疗:(1)服用药物效果不佳;(2)无法承受药物的副作用;(3)合并胸腺瘤时。
MG的手术范围和不同术式的手术效果一直存在争议。以往多采用经颈部切口(TC)、胸骨部分劈开、全胸骨劈开(TS)行胸腺扩大切除术或颈部切口加胸骨劈开(TS+TC)的扩大胸腺扩大切除术。20世纪90年代初期开始,有的学者对<3cm的胸腺瘤和MG病人采用经颈部切口,缺点是对前纵隔显露较差,不能切除较大肿瘤,更不能清除纵隔脂肪,因此存在争议,故临床已较少采用;但Cooper采用一种特殊的胸骨牵引架,增加了纵隔暴露,使胸腺扩大切除术更为完全。Jaretzki研究发现胸腺广泛分布于颈及纵隔,70%的患者在胸腺外脂肪中存在胸腺组织,于是倡导颈部切口加胸骨劈开的扩大胸腺扩大切除术(命名为Maximal);但是扩大切除可能增加并发症,如膈神经及喉返神经损伤,而重症肌无力患者本身即可能存在呼吸受累,并且从远期结果看并不优。随着微创外科的发展和VATS技术的进步,1995年Yim等首先采用右胸正侧位行胸腺扩大切除术治疗重症肌无力8例,近10年来,部分学者应用VATS辅助胸腺扩大切除手术治疗重症肌无力取得了良好效果。
Wilkins等认为无论采用何种手术方式,手术疗效与是否完全清除胸腺和纵隔脂肪组织有一定的关系,只要能完全切除胸腺就能达到治疗目的。Masaoka认为从理论上讲胸腺切净率应达到98%~100%。有文献报道,在目前常用的手术方法中,颈及全胸骨劈开的扩大胸腺扩大切除术胸腺扩大切除术率最高,为85%~95%,部分胸骨劈开切口为70%~75%,单纯颈部切口只为40%~50%,VATS可达80%~85%。为评价各种术式的优劣,美国重症肌无力基金会(MGFA)1997年对MG进行了重新分类,并将手术方法概括为6大类共7种,便于前瞻性研究,文献荟萃分析,发现VATS与胸骨劈开(TS)、颈部切口(TC)或TS+TC组差异无统计学意义,证明VATS 手术效果可靠。
VATS治疗胸腺疾病的适应证包括:I期胸腺瘤、MG、其它胸腺良性疾病(如巨大囊肿)。I期胸腺瘤即使体积>3cm,有经验的胸腔镜医师也可顺利切除。但II期以上胸腺瘤,以及合并胸膜腔致密粘连的病例不适于VATS手术。胸腺瘤在手术前往往难以明确其良恶性,手术中一旦发现为侵袭性或者是恶性时应毫不犹豫地中转开胸,以便按照肿瘤手术原则完整切除。MG病人合并肺功能低下或使用皮质激素治疗等不适于胸骨正中切口手术者,可采用VATS治疗,对术后肺功能和切口愈合影响小。
VATS治疗胸腺疾病的优点:(1) 由于科技的进步,现在胸腔镜的显象清晰度以及镜头的可视范围已有了很大改进。在电视监视器的辅助下,不但术者及助手可清楚看到胸内的组织结构并进行相应的手术操作,而且手术护士及麻醉师亦可通过监视器看到手术的过程,从而有利于手术的配合。而随着内镜器械的不断改进和广泛使用,在胸腔镜下进行手术操作已变得更为容易及更安全;(2)创伤小、出血少、疼痛轻、手术时间短、恢复快、住院时间、不增加住院费用;(3)左侧45°卧位,右胸前侧入路,单肺通气后肺自然后坠,勿需另行肺叶牵拉切口就能达到前纵隔良好的显露,加上纵隔向对侧偏移较少,有利于双侧胸腺扩大切除术及纵隔脂肪组织清扫,且操作距离较右正侧入路明显缩短,增加了手术的灵活性和操作的方便性;(4)左侧卧位,头轻度后仰,增加了纵隔胸廓入口部的显露,双侧胸腺上极能在可视下完成切除,无需另加颈部切口;(5)右胸入路的优点是避免主动脉弓的遮挡,而且上腔静脉、双侧无名静脉显露清楚,对上纵隔脂肪清扫更加清楚、安全[17];(6)利用胸腺缺乏大的血管等解剖特点,使用钝性分离的方法,有经验的术者可轻松地完成手术;(7)术中若遇到胸腺肿瘤部分外侵或者与邻近重要器官部分粘连等意外情况,则辅以小切口即可顺利完成手术。若遇术中意外或手术困难需中转手术,则只适当延长前侧操作切口即可,勿需另行胸骨正中劈开切口;(8)不破坏呼吸肌和骨性支架,故对肺功能损害小,有利于MG合并肺功能低下或使用糖皮质激素影响胸骨正中切口愈合的患者。