PET/CT有利于肺癌的早期诊断及分期治疗

发布日期:2009-04-28 来源:本站 浏览:3453

 主持人:下面请支修益教授,您是肺癌专家,请您谈谈PET/CT对肺癌的早期诊断有什么作用呢?

  支修益教授:PET在全球用于疾病的诊断已经有很多年历史,最早是用于心脑血管疾病的诊断,当时用于心脑血管疾病诊断的比例高达80%-90%,用于恶性肿瘤的诊断很少。 
 
后来逐渐用于恶性肿瘤诊断的比例提高了,用于心脑血管疾病的诊断反而不到10%,绝大多数都是用于恶性肿瘤的临床诊断和分期。特别是近几年,新一代PET,就是今天我们讲的PET/CT,从组织代谢的跟踪、影像的解剖定位可以说已经逐渐代替了以前单纯的PET。2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)专家研讨会上,已经把PET/CT代替PET作为目前指导我们肺癌临床诊断和分期的一个分界点。PET的英文单词翻译就是“宠物”,我们可以说10年前PET确实是宠物,它的价格、它的医院拥有率、临床使用率、包括相应的文献提供的研究数据都很少。这几年PET和PET/CT临床应用越来越多,以中国为例,十年前全国一共才有几台PET,现在几乎每一个省都有1-2台PET/CT了,而且随着PET和PET/CT的普遍应用,价格也开始逐渐下调,政府也开始干预进行区域统筹分配。我们也开始看到了许多有关PET/CT提供给我们的文献数据和临床研究结果,特别是在我们疾病诊断不明确、临床分期不确切时,PET/CT给了我们很好的帮助。但是将PET/CT用于肺癌早期诊断、用于癌症筛查,目前还没有哪个国家能做得到,还是由于它的价格因素、影响它的临床推广和普及程度。所以目前在国际上也好,在国内也好,美国NCCN指南也好,我们常规的高危人口筛查普查也好,还没有把PET和PET/CT作为常规检查项目。其实在我们国家,胸部CT都没有列为肺癌筛查的常规项目。
 
  通过健康体检的胸片正侧位检查,发现肺里有病变以后我们再做胸部CT检查,如果胸部CT还是不能明确诊断,特别是针对高龄病人,不适合做经CT肺穿刺活检,或有些特殊部位的肿瘤,PET/CT在早期诊断方面的确给予了很大的帮助和支持。这一点除了价格因素,我们业内人士都非常赞同,PET/CT帮助我们以前用常规检查手段无法诊断的病人得到了一种倾向性的帮助,给我们的治疗也带来更多的帮助。所以我想PET和PET/CT对肺癌早期诊断肯定是有帮助的,但是由于价格因素、由于各个国家医疗保险体制的因素,PET和PET/CT还没有应用到肺癌高危筛查过程中。我想,随着今后国家经济的持续发展,PET/CT可能为国家癌症防治策略提供更多的帮助。肺癌早期诊断、高危人群筛查是政府行为,如果政府能够给予支持,完全可以在中国的肺癌高发地区,对于肺癌高危人群有选择的做几个大样本的临床筛查试验项目。
 
  主持人:目前来说还没有用这个做筛查?
 
  支修益教授:对,我说肺癌的PET和PET/CT筛查,在其他肿瘤方面用PET和PET/CT作高危人群筛查可能就更不现实了。
 
  主持人:就是说现在基本上还是推荐一些比如说检查有可能是癌症的,明确诊断方面才会用到PET/CT,不建议作为筛查,比如各个肿瘤都有自己的高危人群,经常吸烟或者经常生活不规律、饮食方面不规律,如果条件允许的话是不是也可以把PET/CT作为检查手段,每年检查一两次。
 
  支修益教授:别说做一两次,每年能够坚持做一次就不错了。上个月一个公司里的总经理和副总经理,因为他们所在的单位有好几个癌症患者,两个人都主动做了PET/CT筛查。后来一看结果确实没问题,也就放心了。目前用PET/CT作为肺癌筛查和健康人健康体检,的确是一种医疗高消费。对于特定消费人群,经济上能够耐受PET-CT价格的人,在肺癌高发区,又属于肺癌高危人群。比如烟龄30多年的烟民,在肺癌高发地区工作生活几十年,PET-CT的使用可以让他们受益。特殊人群使用PET-CT作体检我不反对,但是所有百姓用PET/CT做健康体检,目前还不符合我们中国国情。在肺癌诊断不明确的情况下,特别是胸部CT检查仍未解决诊断问题,PET-CT的确能给我们一定的帮助。PET-CT的临床价值已经得到了不单是我们肿瘤学界,还包括影像界(CT和核磁共振)医生的肯定,它有其他手段不可替代的优势。特别是随着PET/CT在临床的应用,它对肺部疾病诊断的敏感性、特异性、假阴性率和假阳性率,确实刷新了历史,跟刷新奥运会记录一样,PET-CT在肺癌的临床分期方面有很独特的优势。
 
 
 
 
 
PET/CT还可用于肺癌的指导治疗和预后评估
 
    主持人:下面请支修益教授谈一谈,在肺癌的治疗中PET/CT应用情况是怎样的,是不是也是作为疾病治疗疗效的评估手段?
     支修益教授:其实PET/CT作为恶性肿瘤临床诊断和评估治疗效果最早还是从肺癌开始的,现在国内外PET/CT文献资料和临床研究结果也是肺癌领域的内容比较多。PET/CT在肺癌的早期诊断和鉴别诊断方面有很重要的临床价值,更多的临床意义是在指导我们制定治疗方案和判断预后。我想强调两点:一个是如何指导肺癌的临床治疗?第一,肺癌分早、中、晚期(百姓眼中的分期),我们专业的分期是采用TNM分期方法,T指肿瘤大小,N指淋巴结有没有转移,M是指有没有肺癌远处转移。由于PET-CT在肺癌临床分期中的引入,使得用传统手段分期结果发生变化,或分期升高、或降低。分期的改变,我们的治疗策略和方法也就随之调整。由于PET-CT的引入,肺癌的临床分期,T、N、M都有变化。在临床方面,如果胸部CT提示肺内结节病变,T即使不是恶性肿瘤,也是外科疾病,所谓外科疾病就是必须通过手术来解决诊断和治疗的病例。PET/CT在肺癌分期的实际价值,更多的是在N分期和M分期方面。2009年NCCN肺癌诊疗指南-中国版中已经将PET/CT引入肺癌分期,成为我们临床进行肺癌临床分期的常规手段。如果PET/CT明确病人已经属于Ⅳ期肺癌了,肯定不适合做手术。目前,PET-CT在肺癌临床分期方面,更多的是作为有研究价值和推广价值的纵隔淋巴结N分期。比如左侧肺癌,出现左侧纵隔淋巴结转移我们也可以考虑外科手术;如果左侧肺癌出现右侧淋巴结的转移,我们就认为这个肺癌病人已经属于N3、IIIb期肺癌,就不适合做手术了。如果PET/CT检查,进一步明确左侧纵隔淋巴结是高代谢,右侧不是高代谢,排除了右侧纵隔淋巴结转移,这个病人就获得了外科手术根治的机会。反过来,常规的分期检查手段结论是N1(肺门淋巴结转移),也可能是N2(纵隔淋巴结转移);而PET或PET-CT检查结果发现有N3(左侧纵隔淋巴结转移),一下就把肺癌分期改变了。由于临床分期的改变调整了整个治疗计划,PET/CT和PET大约有30%—50%改变了我们初始制定的治疗计划。所以针对肺癌分期方面,我们认为有条件的地区,特别是有条件的肺癌中心和癌症中心,在II期以上的肺癌病人应该做PET或PET/CT,能使我们制定的治疗计划更加科学合理,避免让有些病人别白白“挨了一刀”,如果开胸手术和不手术临床效果一样,你想我们的外科医生能算是“好医生”吗?
    第二点,PET或PET/CT(像刚刚申文江教授讲的)的代谢值/SUV值升高,就有可能是恶性肿瘤。其实PET或PET/CT还可以帮助我们判断肿瘤的恶性程度,甚至还可以判断预后。有研究数据表明,如果PET或PET/CT提示肺内病灶SUV值大于7,这个肺癌患者的预后可能不好,如果IV期非小细胞肺癌病人,整体生存率也可能不好。所以对我们肺癌医生来讲,这样的肺癌患者是不是术前应该做一个化疗或者放化疗,把肿瘤的恶性趋势遏制住、降降期(T和N),然后再做手术,效果可能就会更好一点。所以指导临床分期和制定治疗方案方面,PET和PET/CT的作用是相当重要的。除了ⅠA期非小细胞肺癌以外,肿瘤T大、有纵隔淋巴结N转移,PET或PET/CT不单单是N分期评估,还能在M分期方面有更多的帮助,可以指导医生制定或修正治疗计划。
       第二个,PET或PET/CT在判断疗效方面。PET或PET/CT可以帮助医生判断治疗效果,还可以作为复查手段测定有无转移和复发。通过PET或PET/CT复查能够帮助我们发现早期的局部复发和早期的微小转移病灶,使我们肺癌术后的辅助治疗更加有的放矢。近年来,我们使用的局部治疗手段如放疗和射频消融,就可以用PET/CT进行评估。这两年开展了CT引导下射频消融治疗肺癌,我们首都医科大学肺癌中心就把用PET或SPECT作为评估疗效的手段。因为CT引导下的射频消融,局部病灶消融了,如果早期用CT评估大小可能没有变化,消融早期由于水肿渗出等因素,CT扫描多发现病灶还增大了。而PET和PET/CT检查,病灶的SUV值下降了,就提示射频消融有效。
 
       例如,做射频消融治疗之前,PET或SPECT提示病灶的SUV值是5.6,射频消融治疗之后的一个月、两个月复查PET或SPECT,SUV值降为3.0、甚至2.5以下了,帮助我们判断疗效。其实肿瘤内科也一样,肺癌做完二个周期化疗后,胸部CT检查肺部病灶没有缩小,但是PET或PET/CT复查,病灶SUV值代谢值下降了,也是证明化疗方案有效。近年来我们已经开始使用分子靶向药物治疗非小细胞肺癌,靶向治疗跟化疗完全不一样,化疗用CR(完全缓解)、PR(部分缓解)判断疗效。而分子靶向治疗,SD(病灶稳定或肿瘤不变化)我们也视为治疗有效。即使胸部CT检查病灶大小没变化,PET或PET/CT检查显示病灶的SUV值下降了、代谢值下降了,也证明这个靶向药物治疗是有效的。所以在指导治疗和判断疗效方面PET/CT也有重要的临床应用价值。
 
PET/CT比PET有哪些方面的优势?
 
 
 支修益教授:由于有了新一代PET/CT的进入,射频消融治疗肺癌就会发生革命性的变化。以前CT引导下射频消融治疗肺癌只是针对胸部CT提示的肺内病灶,肺部结节阴影中很可能有阻塞性肺炎或者其他的非肿瘤部分,如果使用PET/CT定位,我们可以准确地将消融针放在肿瘤的核心位置。我称之为局部的物理靶向定位、局部的物理靶向治疗。
 
 
PET/CT建议做全身扫描
 
 
  支修益教授:主要看你的临床目的。如果考虑经济因素,医生主要想明确肺部病变的性质,仅仅就诊断方面还是可以做局部的PET或PET/CT。但是如果进行肺癌临床分期检查,就一定进行全身PET或PET/CT检查。
 
北京地区PET/CT的费用是8000-13,000元
 
主持人:刚刚谈到价格,听了几位临床专家的介绍,我觉得我们是不是不应该短期来看可能价格会比较昂贵,应该凭它的诊断疗效来判断,就是说如果他做一个PET/CT能够取得更好的治疗效果,花这个钱还是非常值得的是吗?
 
 
支修益教授:我想,“看病难”可能跟病人就诊方式、医院布局和医疗服务有关系,我们称之为“向心性肥胖”的就诊方式,病人都愿意到知名的大医院和三甲医院去看病。“看病贵”主要还是政府的责任,PET或PET/CT是一个很好的检查诊断设备,如果让病人自己买单的话确实是贵。像申文江教授刚才讲的例子,食管癌本来农村地区发病率就高,病人多是农民或低收入人群,绝大多数承受不了PET或PET/CT的价格。PET/CT的价格和医保因素,确实影响医生在选择诊断手段和制定治疗策略。PET/CT临床应用这么多年了,PET使用将近十年,PET/CT近五年也逐渐普及了,有如此诊断价值和指导治疗价值的技术手段,政府应该考虑纳入到医保报销范围之内,至于报销比例多少,甲类还是乙类都没有关系。政府方面可以开展调研、出面协调、让医院降价、制定指导价格等等,有些PET/CT是商家租给医院使用。如果统一限定价格、出台相应的政府指导价,医院只要是在这个指导价范围之内就可以做医保报销,这点还是比较重要的。目前绝大多数的PET或PET/CT中心都是“个体户”,放疗有放疗专业委员会、乳腺癌有乳腺癌专业委员会、肺癌领域有肺癌协会、肝癌领域有肝癌协会,PET或PET/CT中心都是各自的“单干行为”,全国各类各样的PET中心很多,投资商投资的居绝大多数。肿瘤医院也好、核医学科医生也好,应该有一个交流合作的平台,有一个自律制定行规的机制。开展一些临床多中心研究,通过研究解决临床上的一些困惑,帮助更多的癌症病人享受到更好的治疗。,研究得出的一些数据可以用来说服政府,让政府知道我国有这么好的技术设备和诊断手段,能帮助癌症病人这么多忙,对于加速进入医保进程无疑是很重要的。
 
建议政府主管部门走出办公楼,同PET或PET/CT经销商、投资商、肿瘤医院和癌症中心座谈或参加一些学术研讨会,核医学科和临床医生通过多中心协作研究拿出一些数据出来,告诉政府如果有了PET/CT,我们精确放疗效果会更好,能够让我们更多的癌症病人受益;由于有了PET/CT,肺癌和其它恶性肿瘤的诊断和临床分期就会更准确,治疗策略就会更科学合理。我想这一点,在座的专家都有体会。
 
支修益教授:而且分两个方面,比如肺癌和乳腺癌、在中国如此高的发病率和死亡率。我认为第一选择,可以从不同的病种先开始,第二在发达地区,经济发达地区,如京津沪粤地区。北京是首都,至今还没有进入医保报销目录,天津市都进入医保报销目录了。建议经济发达地区、直辖市、省会城市应该率先进入医保,其他地区再等等。还适应该有个选择、有个先后,不能全面铺开都报销。启动2-3年后,国家确实觉得PET/CT用于癌症的诊断和分期,国家、医院、患者都受益,那时再降价、再普及也没关系。但是不能总是不表态,这样不好。
 
PET/CT在肿瘤发现、治疗和预后等方面有广泛的应用前景
 
    支修益教授:刚刚徐兵河教授说了,PET/CT是新技术、新手段,临床反映也很好。但是也应该理性看到它的不足,确实在临床肿瘤学领域PET/CT有假阳性和假阴性的存在。中国是结核病大国,所以在诊断肺部疾病和综合淋巴结方面,中国PET/CT的假阳性远远高于国外。第二个是PET/CT假阴性,像肺泡细胞癌,即使做了PET或PET/CT,代谢值也没有什么表现。PET/CT的假阴性、假阳性,不光是肺癌领域,其他恶性肿瘤也都存在,PET/CT不是万能的。但是,你喜欢也好、不喜欢也好,毕竟我们已经进入了PET/CT时代了,中国临床肿瘤界已经融入到整个世界癌症防治大家庭里面了。我们应该多做一些多中心临床研究,多总结出一些具体数字,再指导我们开展肺癌高危人群筛查。
 
   在肺癌早期诊断、肺部疾病鉴别诊断,非小细胞肺癌术前新辅助化疗的评估领域,用无创的有代谢价值的PET/CT进行化疗后二次评估,代替有创的电视纵隔镜手术,病人高兴,医生也高兴,最后也能够推广和落实非小细胞肺癌术前新辅助化疗的临床研究。,我认为应该把PET或PET/CT放在更高的位置,不能光医生重视、核医学科影像科重视和PET中心主任的重视,我们希望所有的临床肿瘤医生都应该重视,医院管理人员也应该认识到它的重要性。另外,政府主管部门,一个是作为区域卫生规划的负责人,另外就是医保部门的领导们,能够参与进来。
 
专家的出诊时间
 
     主持人:今天的访谈我们就接近尾声了,最后还是我们的老规矩,各位专家谈一谈自己的出诊时间。
 
    支修益教授:我是每星期一上午在首都医科大学宣武医院出肺癌特需门诊。特需门诊需要预约,预约电话:83198150、83198151。