射频消融治疗老年肺癌效果好

发布日期:2009-04-28 来源:本站 浏览:2464

 1979年Sugaar]对射频消融治疗肺部恶性肿瘤进行了组织病理学研究。Goldberg等于1995、1996年在兔肺上进行了射频消融的实验研究。2000年Dupuy等将这一技术应用于3例肺癌的治疗。肺部肿瘤射频消融治疗是一种微创、有效的新方法,我国目前仅少数肺癌中心或肿瘤中心开展。现结合我们首都医科大学肺癌诊疗中心的临床经验综述如下。

 
射频消融治疗肺癌的原理
 
对靶肿瘤施以频率460-500KHz的射频电流,产生高频率电磁波,使组织内极性分子处于一种激励状态,发生高速震荡,互相撞击和摩擦,将射频能转化为热能,局部加热到39-40℃可导致癌组织停止分裂,达41-42℃可杀死癌组织细胞或引起DNA的损伤从而有效快速地杀死局部肿瘤细胞,当其周围的细胞被加热到45-50℃时,细胞内的蛋白质变性,脂质层溶解,细胞膜被破坏,组织细胞凝固性坏死,当热量达到80-90℃,可有效地快速杀死局部肿瘤细胞,同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带,使之不能继续向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。
 
由于肿瘤血管血管丰富,形态异常,扭曲杂乱,血流阻力大,随着肿瘤的增大,血管受压,容易形成血栓和闭塞。肿瘤毛细血管具有很多窦状隙,在常温下就处于开放状态,储存大量血液,形成巨大血库,温度升高后血流并没有明显增加。由于肺部正常组织可通过肺部大血管的血液循环和呼气散热,并且起着绝缘的效果,使能量可以充分集中在病变部位,加之肺部肿瘤组织的血流量低,散热困难,热量积聚,温度升高快,成为一个巨大的储热库。因此肺肿瘤非常适合射频消融治疗。
 
Goldberg的实验研究结果发现:射频消融治疗后肿瘤组织发生凝固性坏死,产生微小气泡使原来较均匀的高密度病灶出现蜂窝状低密度影。周围组织逐渐出现炎症反应、水肿、出血,表现为磨砂玻璃样改变。7天后坏死灶开始出现纤维组织增生;1个月支气管上皮和肺泡上皮增生,肺泡开始重建;2-3个月增生纤维组织逐渐被吸收,恢复正常组织结构。Miao 等对兔的VX2肺癌模型经射频消融的治疗,通过组织学观察将其损伤分为5个典型的等中心区。A区:针道区,B 区:癌性凝固区,C 区:肺实质凝固区,D区:外周出血区,E 区:炎性层区。
 
射频消融治疗肺癌的适应证及禁忌证
 
1、适应证:
 
(1)不可手术切除的周围型非小细胞肺癌患者;
 
(2)因心肺功能差不能耐受手术或高龄不愿手术的早期周围型肺癌患者;
 
(3)剖胸探查发现丧失手术切除机会,进行减瘤治疗;
 
(4)肿瘤距离大血管或较大支气管在1.0cm以上;
 
(5)肺部多发转移瘤。
 
2、禁忌证:
 
(1)提示有广泛肺外转移的患者有广泛肺外转移者;
 
(2)有较大空洞者;
 
(3)中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者;
 
(4)广泛转移者;
 
(5)有严重合并症者。
 
影响射频消融治疗肺癌疗效的因素
 
锚状电极射频消融治疗肺癌的疗效与组织学类型无关,而与病灶的大小及位置关系较密切。从临床治疗的角度,期望术后凝固性坏死灶越多越大越好,因为这样无论在射频中心区域或凝固区,肿瘤组织将达到进一步碳化,组织细胞结构可达到彻底毁损,从而达到治愈目的。
 
1、大小:直径小于5cm、尤其是小于3cm的周围性肿瘤,一次治疗可使癌肿组织完全毁损,效果最佳。对于直径大于5cm的病灶,需采用多针穿刺多层面治疗,使热毁损区域相互叠加,才有可能使整个病灶得到较为彻底的治疗。
 
2、位置:周围型(距离肺门1cm)肺癌疗效比中心型好,主要原因是中心型肺癌肿块位于肺门大血管,血流速度较快,带走大量热量,也是造成肿瘤内热量不易蓄积,难以形成凝固性坏死;其次与中心型肺癌就诊较晚,肿块巨大,射频时难以一次全面彻底毁损有关;再次是部位较深的肿瘤,考虑到安全的原因,射频针刺入深度不够而导致消融不彻底,因此需要配合放疗。
 
3、肺转移癌常为多发性,且病灶大小不一,只能选择其中较适合的病灶进行治疗,射频消融治疗仅能作为一种减瘤手术,还需要配合全身治疗。对一侧肺病灶总数少于3个并且总直径<10cm效果较好。转移癌治疗以结肠直肠转移的瘤体更有效。
 
4、射频消融治疗范围:最好超过肿瘤边缘0.5-1cm,以杀死肿瘤生长最活跃的周边部分。
 
5、操作平台:目前射频消融有几种途径,包括开胸、电视胸腔镜和CT引导。开胸一般是在肿物与肺门大血管关系密切的情况下,电视胸腔镜一般用于合并胸腔积液的情况下。我们认为CT引导下定位准确,及时发现并发症,又可以评估疗效。
 
6、射频针:包括锚状射频针和冷循环单针,在CT引导下锚状针能够固定肿物,且消融范围较大,目前应用最广。
 
射频消融治疗肺癌的疗效
 
1、近期疗效:射频消融对肺癌包括转移性肺癌(直径在0.3-8cm间,平均小于5cm)的一次完全损毁率在38%-69. 57%之间,二次完全损毁率在18.75%-25 %之间,总损毁率多数超过70%。几个大宗研究报道射频消融治疗后的复发率为35%-50%;而RAPTURE研究是前瞻性多中心研究,研究病例来自欧洲、美国和澳大利亚,99%的病例定位准确,没有与操作相关的死亡发生,88%的患者出现CR。而一项单中心前瞻性研究的局部控制率1.5年是93%。
 
2、远期疗效:目前大多数研究是回顾性少量病例的研究报告,如治疗I期肺小细胞肺癌的1年生存率63%-85%,2年生存率55%-65%和3年生存率15%-46%。RAPTURE研究2年总生存率高达75%,2年癌症特异性生存率92%。射频消融治疗肺癌开展时间较短,能否提高患者5年生存率,有待今后更长时间的随访和观察。
 
射频消融治疗肺癌的疗效评价
 
1,症状评估
 
2,影像学评估:CT:1-3个月内病灶增大,3个月后病灶逐渐缩小,呈低密度改变,特别是在增强扫描显示明显。约24%-31%的病例可以出现空洞样改变。因此目前评估疗效以术后1个月的大小为基线进行。用大小变化和CT值评估疗效。
 
3,代谢水平评估:FDG-PET:FDG-PET比胸部增强CT判定疗效更为准确,因此目前射频消融治疗肺癌的临床研究和评估通常用PET/CT判定疗效。特别是治疗后三个月之内的评估价值要明显优于胸部增强CT
 
4,肿瘤标志物监测;
 
5,免疫功能测定;
 
6,病理学评估:对射频消融治疗后的病灶手术切除或局部穿刺活检取得标本进行病理学检查,可以观察到肿瘤组织坏死和凋亡的变化。可得到疗效判断的直接证据。
 
射频消融治疗肺癌的并发症
 
总的并发症发生率为15.2%-55.6%,死亡率0%-5.6%。Steinke等以E-mail问卷方式通过14个国家地区的研究中心回顾性调查全球范围内500例近期采用经皮肺部射频消融治疗肺癌的情况,共回收问卷493份,报道2例死亡。
 
1、气胸:大宗统计的资料显示:气胸发生率为4.5%-61.1%,大部分可以吸收,11%左右需要胸腔穿刺处理。
 
2、胸腔积液:与胸膜受刺激有关,多数患者治疗后会有少量的胸腔积液,多可自行吸收,10%左右需要行胸腔引流。
 
3、发热:患者在接受射频消融治疗时感觉发热,大汗淋漓,多无体温升高,这主要与射频消融治疗产生热量并随血流带走(称血流灌注冷却)有关。术后发热原因有:①一过性发热,热程在2-3d,体温在38.5℃以下,此为机体对射频发出的高温的反应性发热;②吸收热,其原因多系经射频消融治疗后,患者肺癌病灶凝固性坏死组织吸收引起。此时患者无中毒症状,白细胞数升高,多数< 10×109/L,且中性粒细胞核左移不明显;③感染热。
 
4、胸痛:当肿瘤靠近胸壁,患者在射频消融治疗中会出现疼痛,主要与壁层胸膜受刺激(胸膜反应)有关。
 
5、咳嗽、咯血:多数患者在治疗中发生咳嗽,与治疗刺激支气管有关。剧烈咳嗽者可给可待因止咳。
 
总之,射频消融作为一种局部物理靶向治疗手段治疗肺癌具有微创、安全、可靠、可以重复进行等优点,与放化疗或靶向治疗联合应用可以提高疗效。